Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours (DPS)
Afin de pouvoir traiter votre dossier efficacement, merci de vouloir fournir toutes les données demandées. Si vous avez besoin de plus de place, un champ de texte libre est prévu à la fin de ce questionnaire.
Votre manifestation
Raison sociale
Nom de votre organisme
Adresse postale de votre organisme (n°, rue, code postal, ville)
Vous
Nom
Prénom
Fonction dans l'organisme
Téléphone fixe
Téléphone portable
Etes-vous le réprésentant légal de l'organisme ?
Etes-vous le contact sur place pendant la manifestation ?
Le représentant légal (si ce n'est pas vous)
Nom
Prénom
Fonction dans l'organisme
Contact sur place pendant la manifestation (si ce n'est pas vous)
Nom
Prénom
Fonction dans l'organisme
Téléphone fixe
Téléphone portable
Votre manifestation
Nom de votre manifestation
Activité / Type
Autre, précisez
Adresse exacte de la manifestation
Caracteristiques de l'environnement et de l'accessibilité du site
Circuit
Structure
Type de structure (bâtiment, salle en dur, gradins, tribunes, chapiteaux, ...)
Manifestation sur les voies publiques
Superficie du site
Distance maximale entre les 2 points les plus éloignés du site
Distance maximale de brancardage
Autres conditions d'accès difficile (talus, escaliers, terrain en pente, voies d'accès non carrossables, ...)
Risques particuliers
Le public
Effectif public (nombre de personnes)
Tranche d'âge du public (ex: de 7 à 77 ans)
Public
Dates et horaires présence du PUBLIC (ex: 7 fevr 2023 18h15 -> 8 fevr 2023 02h00)
Les acteurs
Effectif acteurs (nombre de personnes)
Tranche d'âge des acteurs (ex: de 15 à 28 ans)
Nombres de secouristes souhaités pour les acteurs
Les secouristes
Dates et horaires présence des SECOURISTES identiques à celles du PUBLIC ?
Dates et horaires présence des SECOURISTES (ex: 7 fevr 2023 18h15 -> 8 fevr 2023 02h00)
Poste de secours
Local fourni *
Raccordement électrique (230V/16A) *
Point d'eau potable à proximité *
Repas pour les secouristes (avec boissons non alccolisées) fournis **
Autres prestations fournies par l'organisateur
* L'absence peut entraîner l'imposibilité de réaliser les soins (et donc le poste de secours), ou un surcoût pour l'implication de matériel. ** L'absence de repas pour un poste compris entre 12h et 14h et/ou 18h et 20h entraînera un surcoût de 15€ par repas.
Autres secours présents sur place
Y a-t-il d'autres secours sur place (médecin, infirmièr(e), secours publics, ....) ?
Médecin
Nom & Prénom du médecin
Téléphone portable du médecin
Infirmièr(e)
Nom & Prénom de l'infirmier(e)
Téléphone portable de l'infirmier(e)
Kinésithérapeut(e)
Ambulance privée
Secours publics présent sur la manifestation
Autre, précisez
Structures fixes de secours publics les plus proches
Nom du centre d'incendie et de secours le plus proche
Distance du centre d'incendie et de secours (en km)
Structure hospitalière le plus proche
Distance du structure hospitalière (en km)
Documents à joindre
Attention: la somme des tailles des pieces jointes ne doit pas dépasser les 10Mo. Sinon votre demande risque de ne pas arriver.
Arrêté municipal et/ou préfectoral
Max. size: 128,0 MB
Plans du site
Max. size: 128,0 MB
Annuaire téléphonique du site
Max. size: 128,0 MB
La manifestation est-elle réglementée par un texte ?
Référence du texte
Réglementation
Max. size: 128,0 MB
Commentaires
Commentaires
Instructions
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